Votre contrat


Vous vous posez certaines questions sur votre contrat liées à un changement de pays ou de situation familiale.
Vous cherchez à comprendre ce qui est couvert ou exclu.
Vous voulez faire évoluer votre couverture et vos garanties.
etc.
Les définitions ci-après vous apportent des réponses concises et claires :


AFFILIATION


Peuvent adhérer au contrat frais de santé et prévoyance proposé par l’Association de Prévoyance Internationale APREVI, toute personne âgée de plus de 18 ans et vivant dans un pays qui n’est pas son pays d’origine.

En fonction des contrats, l’âge maximum de souscription varie entre 60 et 70 ans.

Ces personnes doivent, au moment de leur affiliation, remplir et signer :
> le formulaire d’affiliation,
> le questionnaire médical.

L’Assureur peut refuser les garanties, en diminuer l’étendue et le montant et/ou majorer la cotisation.
Dans ce cas l’accord de l’adhérent est demandé avant l’entrée en vigueur de l’affiliation.

En cas d’omission ou de déclaration inexacte par l’Assuré, l’Assureur est en droit soit d’invoquer la nullité de sa couverture, soit d’en poursuivre l’exécution aux nouvelles conditions qu’il fixera.


AUGMENTATION / CHANGEMENT DE GARANTIES / COUVERTURE


Le choix des formules de garanties, des options ou du package, effectué par l’Assuré lors de l’affiliation est valide pour une période allant jusqu’au 31 décembre de l’année d’affiliation. Il peut être modifié ultérieurement au 1er janvier.

L’Assureur, s’il le juge nécessaire, peut demander l’accomplissement de formalités médicales ou la production de toute information complémentaire.
Toute demande de modification doit être soumise au moins un (1) mois avant la date de reconduction fixée eu 1er janvier.

Le retour à un niveau inférieur à celui choisi précédemment est irrévocable.

Le choix des formules de garanties, des options ou du package doit être identique pour l’Assuré et ses ayants droit.

Un changement de zone géographique ou zone de couverture doit correspondre à un changement de pays d’accueil et ne peut correspondre à la volonté de se faire soigner dans un pays en particulier.

En cas d’extension, les délais d’attente s’appliquent au nouveau niveau de couverture à partir de la date d’entrée en vigueur de celle-ci.

En cas de changement de franchise, le nouveau montant s'appliquera aux frais de soins engagés à partir de la date d'entrée en vigueur de la nouvelle franchise.


CESSATION DES GARANTIES


Les garanties cessent :

> aux âges limites fixés par le contrat,
> à la date de l’attribution de la pension vieillesse d’un régime de Sécurité sociale,
> en cas de non-paiement des cotisations,
> en cas de retour définitif dans le pays d’origine avec maintien pour l’Assuré et ses ayant droits de la couverture moyennant paiement de la prime et pour une durée maximale de 3 mois,
> si l’Assuré n’est plus expatrié ou en mobilité internationale,
> si l’enfant n’entre plus dans la définition d’enfant à charge,
> à la date de divorce ou de la séparation du conjoint ou du concubin,
> au décès de l’assuré,
> s’il devient illégal pour l’Assureur de commercialiser le contrat,
> si des informations mensongères ont été fournies à l’Assureur ou si des informations lui ont été cachées alors qu’elles auraient pu affecter son évaluation du risque,
> à la date de résiliation du contrat conclu entre l’Association de La cessation de couverture entraîne, pour l’Assuré ainsi que pour ses personnes à charges, la suppression du droit aux prestations pour tous les actes et soins intervenus à compter de la date de cessation.


COMPLIANCE


Les contrats frais de santé ou prévoyance pour personnes en mobilité internationale ne se substituent pas à l’affiliation à un régime d’assurance-maladie public obligatoire ou local ou au respect de toute autre obligation juridique du pays dans lequel la personne se trouve.

Les contrats frais de santé ou prévoyance pour personnes en mobilité internationale peuvent ne pas être disponibles dans certaines juridictions en raison de la loi en vigueur ou de programmes de sanctions économiques interdisant leur commercialisation.


COTISATIONS


La cotisation est en fonction de l’âge, de la formule choisie, des options ou du package et de la zone de couverture.
L’âge pris en compte est celui atteint au 1er janvier de l’année d’adhésion. Il est révisé au renouvellement de l’adhésion en fonction des changements de tranches d’âge tels que définis dans la grille tarifaire.
L’enfant nouveau-né est automatiquement couvert dès la naissance pendant une période déterminée. Le maintien de cette couverture est ensuite soumis à adhésion et paiement de la prime.
Les cotisations sont révisables chaque 1er janvier par l’Assureur en fonction des résultats techniques du contrat.

Les cotisations sont payables dans la devise du contrat choisie à la souscription.

En fonction du fractionnement (trimestriel, semestriel, annuel), l’assuré règle son échéance au plus tard dans les 15 jours qui suivent la réception de la facture. A défaut, une lettre recommandée avec accusé de réception est envoyée. A l’expiration d’un délai 30 jours, les garanties ne sont plus acquises. Le contrat sera résilié à l’expiration d’un nouveau délai de 10 jours sans autre avis de l’Assureur.


DÉCLARATION


Prévoyance

Tout événement ouvrant droit aux prestations doit survenir pendant la période d’effet et dans un délai maximum de six mois.


Santé

Toute demande de remboursement ou de règlement d’un sinistre survenu pendant la période de couverture doit être adressée au centre de gestion au plus tard 2 ans après l’événement qui y donne naissance.


DUREE DES GARANTIES - RENOUVELLEMENT


L’Assuré s’engage pour lui-même ou ses ayants droit admissibles à être affiliés, à compter de l’acceptation par l’Assureur, jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

L’adhésion se renouvelle ensuite le 1er janvier de chaque année par tacite reconduction pour une durée de 12 mois, sauf résiliation au moyen d’une lettre recommandée envoyée, au plus tard, le 31 octobre précédent.

Une fois admis à l'Assurance et sous réserve des sanctions prévues en cas de fausse déclaration, l'Assuré ne peut être exclu tant qu'il remplit les conditions pour en bénéficier.


EFFET DES GARANTIES


Les garanties prennent effet le 1er jour du mois qui suit la réception et l’acceptation par l’Assureur de la demande d’affiliation.

L’affiliation est confirmée par un certificat d’affiliation.

Si l’Assuré justifie d’une couverture équivalente en vigueur moins d’un (1) mois avant la date d’affiliation au nouveau contrat, les délais d’attente / de carence sont supprimés.

L’assuré doit produire un certificat de radiation de son précédent contrat mentionnant :
> la date de résiliation,
> les garanties (tableau de garanties ou résumé),
> les plafonds, limites et franchises,
> les bénéficiaires.


EXCLUSIONS


Les exclusions sont spécifiques à chaque contrat, cependant un certain nombre d’entre elles se retrouvent communément :

> toute dépense engagée antérieurement à la date d'effet du contrat ou pendant les délais d'attente/de carence,
> toute dépense d’ordre médical et chirurgical non prescrite par une Autorité médicale qualifiée,
> les soins nécessitant une entente préalable et dispensés sans accord,
> toute prestation non mentionnée dans le tableau des garanties,
> les accidents ou les maladies, affections, malformations antérieurs à la date d'effet du contrat, non déclarés à l’adhésion dans le questionnaire médical,
> tout traitement expérimental ou non contrôlé,
> les frais annexes ou de confort en cas d’hospitalisation (téléphone, télévision...),
> les traitements liés à la toxicomanie ou à l’alcoolisme,
> les traitements esthétiques, cures de rajeunissement et les cures d’amaigrissement,
> la chirurgie élective/volontaire et/ou chirurgie plastique/esthétique,
> les consultations externes en matière de psychothérapie, psychanalyse et de traitement,
> les médicaments sans ordonnance, et les produits non médicamenteux d’usage courant,
> le fait volontaire, les mutilations volontaires et la tentative de suicide,
> les dépenses encourues pour l'acquisition d'un organe,
> les conséquences d’une guerre civile ou non, d’une insurrection, d’un attentat ou d’un mouvement populaire,
> une émeute ou une grève, sauf si l’Assuré ne prend pas une part active à l’événement,
> la désintégration du noyau atomique, ou toute irradiation provenant de rayonnement ionisant.

Pour connaître la liste exhaustive des exclusions, se reporter aux conditions générales du contrat ou à la notice d’information.


GARANTIES


Les garanties qui composent les formules ou les options sont :
> décrites dans les tableaux de garanties,
> détaillées dans le contrat ou la notice d’information dans le chapitre /l’article « Garanties »,
> définies dans le chapitre / l’article  « définitions ».

Les garanties sont des prestations en espèce ou en nature.

Les prestations en nature ou garanties frais de santé sont destinées au remboursement total ou partiel des dépenses médicales, paramédicales et des frais d’hospitalisation. Les bénéficiaires de ces prestations sont l’Assuré et ses ayants droit.

Les demandes de remboursement ne seront honorées que si l’Assureur estime que le montant des factures et des reçus fournis est raisonnable et habituel.

Le caractère raisonnable ou habituel est apprécié en fonction de la pratique médicale prévalant dans le pays où les soins sont dispensés (type de traitement, qualité des soins et des équipements, zone géographique et pays) et est soumis à des normes de codification et de tarification des actes et des traitements référencés ou nomenclaturés dans chaque pays.

Le caractère déraisonnable et inhabituel peut donc entraîner un refus de prise en charge ou une limitation du montant du remboursement.

Les prestations en espèces correspondent à un revenu de substitution servi à un Assuré qui se trouve privé de son revenu professionnel du fait de la maladie, l’invalidité ou l’accident de travail. Il s’agit :

> d’indemnités journalières, dans le cas de la maladie et des accidents du travail entraînant un arrêt de travail :
> d’une pension, dans le cas de l’invalidité,
> d’une rente, dans le cas des accidents du travail entraînant une incapacité permanente.

Les prestations sont honorées :

> si l’Assuré se trouve dans zone d'expatriation inscrite sur le bulletin d’affiliation,
> dans son pays d’origine (séjours temporaires),
> à l’extérieur  de la zone d’expatriation inscrite sur le bulletin d’affiliation lors d’un séjour de courte durée pour les seuls frais consécutifs à un accident ou une maladie présentant un caractère d’urgence.


LIMITATION AUX FRAIS RÉELS


Les remboursements ou les indemnisations des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident ne peuvent excéder le montant des frais restant à la charge de l’Assuré après les remboursements de toutes natures auxquels il a droit.


MAINTIEN DES GARANTIES LORS DU RETOUR DANS LE PAYS D’ORIGINE


Le maintien des garanties, d’une durée maximum de trois mois, court à compter de la date de retour dans le pays d’origine, sous condition de règlement de la cotisation.

La demande de maintien doit être obligatoirement demandée un (1) mois avant le retour dans le pays d’origine.


PROTECTION DE LA VIE PRIVÉE


L’Assureur et l’Administrateur sont soumis au respect de la loi sur la protection des données. Cette loi s'applique à toute donnée personnelle traitée en rapport avec le contrat.

L’Assureur et l’Administrateur ont pris des mesures techniques et organisationnelles suffisantes pour le traitement des données afin d’assurer la protection contre le traitement non autorisé ou illicite et contre la perte accidentelle, destruction ou dommage causés à ces données. Ils respectent les obligations suivantes :

> traiter les données personnelles uniquement pour l'exécution du contrat d'assurance et pour les objectifs pour lesquels elles ont été transférées à l'Assureur ou à l'Administrateur,
> s’assurer que l’accès aux données et les possibilités de traitement pour les personnes qui agissent sous leur autorité sont limités au strict nécessaire pour l’exécution de leurs missions et pour les exigences du service qui fait l’objet de la présente police d’assurance,
> ne divulguer des données personnelles à des tiers que dans la mesure où une telle divulgation est nécessaire pour les besoins de la prestation des services couverts par le contrat.


RENONCIATION


L’Assuré dispose d’un délai de quatorze (14) jours pour renoncer au contrat (lettre recommandée avec accusé).

En cas de renonciation, l’Assuré aura droit au remboursement total de la cotisation déjà payée sous réserve qu’aucun soin n’ait été remboursé ou qu’aucun sinistre n’ait été déclaré.